Borelioza – przyczyny, objawy i profilaktyka.

Autor: dr n. biol. Karolina Trzeciak

Borelioza jest wieloukładową, bakteryjną chorobą zapalną , której obraz kliniczny wiąże się z zajęciem stawów, układu nerwowego, serca i skóry. Jest to najbardziej rozpowszechniona choroba odkleszczowa w Polsce. Jej zasięg jest jednak znacznie większy obejmując całą Europę, a także tereny Ameryki Północnej, Azji i Australii. Czynnikiem wywołującym tę chorobę są krętki najczęściej Borrelia burgdorferi ale także B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii, B. japonica. Polska niemal w całości stanowi teren endemiczny choroby. Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 1993-2001 wynika, że 6 do 15% kleszczy było zarażonych krętkami B. burgdorferi i dotyczyło to w równym stopniu terenów wiejskich, jak i miejskich terenów zielonych. Równocześnie według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIP-PZH) liczba zachorowań na boreliozę w Polsce stopniowo wzrasta. Według danych NIP-PZH w 2005 roku zarejestrowano 4 406 przypadki, w 2006 — 6 680, podczas gdy w latach 2016 i 2017 było to już odpowiednio - 21 200 i 21 514, w 2018 liczba przypadków nieznacznie spadła w porównaniu do lat ubiegłych wynosząc 20 139 przypadków zachorowań. Niestety, borelioza nie zawsze jest odpowiednio szybko rozpoznawana i leczona.

Jak dochodzi do zakażenia?

Do zakażenia ludzi krętkami Borrelia sp. dochodzi po ukąszeniu przez zainfekowanego kleszcza. Za minimalny okres żerowania kleszcza w którym dojdzie do przeniesienia choroby uznaje się 24 godziny, po 72 godzinach żerowania zakażonego kleszcza, prawdopodobieństwo zwiększa się nawet do 100%. Okres narażenia na kontakt z kleszczami trwa od kwietnia do października, a szczyt zachorowalności na boreliozę przypada na okres od maja do lipca.

Inne potencjalne drogi zakażenia:

O ile droga zakażenia poprzez kontakt ze śliną lub wymiocinami kleszcza jest powszechnie uznana, to w literaturze można znaleźć też informacje o potencjalnej możliwości zakażenia także innymi drogami. Ze względu jednak na występujące w literaturze sprzeczne wyniki badań, te drogi wciąż pozostają dyskusyjne i budzą kontrowersje:

przez łożysko – ponieważ krętki u ssaków mają zdolność przenikania przez łożysko, jest potencjalnie możliwe, że przenikną one do płodu wpływając na możliwość powstawania zaburzeń rozwojowych lub poronień. Tę drogę zakażenia potwierdzają niektóre badania przeprowadzone na modelach zwierzęcych a także opisy pojedynczych przypadków u ludzi.
przez skórę – w wyniku wcierania w uszkodzoną skórę odchodów zakażonych kleszczy.
droga płciowa – badania na zwierzętach wykazywały możliwość przenoszenia boreliozy drogą płciową. Transfer krętków Borrelia sp. poprzez stosunek płciowy według niektórych doniesień wydaje się też prawdopodobny u ludzi.
u chorych ludzi i zwierząt DNA krętków może być wykrywane we wszystkich płynach ustrojowych takich jak m. in. mocz, mleko, sperma, płyn mózgowo-rdzeniowy. Badania na modelach zwierzęcych wykazały możliwość przenoszenia krętków poprzez transfuzję zakażonej krwi, brakuje jednak badań, które potwierdzałyby możliwość zakażenia poprzez odchody lub mleko chorych zwierząt.

Objawy

Borelioza wczesna – trwająca do 6 miesięcy

Rumień wędrujący - Może pojawić się nawet do miesiąca od momentu ukąszenia. Rumień według różnych źródeł pojawia się w 30 - 90% przypadkach zakażenia. Dlatego też brak zaobserwowania go na skórze nie wyklucza zarażenia. Jest on jednak uznawany za jedyny, naprawdę typowy objaw boreliozy. U dorosłych rumień najczęściej zlokalizowany jest na kończynach i tułowiu, a u dzieci na głowie i szyi. Wbrew obiegowym opiniom, rumień wędrujący może, ale wcale nie musi pojawić się w miejscu wkłucia kleszcza. U osób nie poddanych antybiotykoterapii rumień samoistnie znika po kilku dniach lub tygodniach. Jego zniknięcie niestety nie jest równoznaczne ze zwalczeniem choroby.
Rumień wędrujący mnogi - Częściej obserwuje się go u dzieci niż u dorosłych. Pojawia się w kilka dni lub kilka tygodni po wystąpieniu rumienia wędrującego na skutek krwiopochodnego rozsiewu krętków, chociaż może występować też równocześnie z rumieniem wędrującym. Ma postać kilku do kilkudziesięciu mniejszych niż rumień wędrujący przebarwień skóry, bez przejaśnienia w środku. Nie daje dolegliwości i ustępuje do kilku tygodni.
Ziarniniak chłonny – Jest bardzo rzadką postacią boreliozy (występuje u ok. 1% chorych), której przypadki odnotowuje się w Europie. Występuje w postaci sinoczerwonego guzka na płatku ucha, małżowinie usznej, mosznie lub brodawce sutkowej. Zmiana pojawia się w ciągu 2 miesięcy od zakażenia i ma charakter łagodny.
Wczesna neuroborelioza - Porażenie nerwu VII (twarzowego) i ewentualnie innych nerwów czaszkowych.
Borelioza układu krążenia – Stwierdzana jest u około 10% chorych. Zmiany w mięśniu sercowym występują we wczesnej fazie choroby, od 1 tygodnia do 7 miesięcy od zakażenia. Objawami są liczne zaburzenia pracy serca. Wynikiem tych zaburzeń może być niewydolność lewokomorowa, może również wystąpić zapalenie osierdzia oraz zapalenie mięśnia sercowego. Występowanie przewlekłej boreliozy układu krążenia nie jest w pełni udokumentowane ze względu na małą liczbę zarejestrowanych przypadków.
Postać oczna – W wyniku neuroboreliozy może dojść do porażeń nerwów okoruchowych i nerwu wzrokowego. Ponadto rumień wędrujący jeżeli występuje w okolicy oka może prowadzić do zapalenia spojówek. W przebiegu boreliozy może też dojść do zapalenia każdej ze struktur gałki ocznej.
Objawy ogólne - U około połowy zakażonych pacjentów mogą występować objawy ogólne mogące przypominać zakażenie wirusowe — zmęczenie, bóle głowy, mięśni, stawów i powiększenie węzłów chłonnych.
Inne – Niespecyficzne objawy ze strony różnych narządów i układów.

Borelioza późna - pojawia się po kilku miesiącach lub latach od zakażenia i może nie być poprzedzona żadnym z objawów wczesnych.

Neuroborelioza - To najczęstsza postać boreliozy występująca w Europie (stanowi 15-40% potwierdzonych przypadków boreliozy). Obejmuje porażenie nerwów czaszkowych (w tym często nerwu VII – twarzowego, drugi co do częstości uszkodzeń jest nerw VIII przedsionkowo- -ślimakowy – jego uszkodzenie może skutkować częściowym lub całkowitym ubytkiem słuchu), podrażnienia korzeni nerwowych i nerwów obwodowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu i rdzenia kręgowego. Rzadką postacią neuroboreliozy jest zapalenie naczyń mózgowo-rdzeniowych, które może prowadzić nawet do udaru. Objawy późnej neuroboreliozy mogą przybierać też formę m.in. problemów z czuciem, zaburzeń poznawczych, zaburzeń pamięci i koncentracji a nawet dawać objawy przypominające zaburzenia psychiczne. Wszystkie te objawy są mało specyficzne, dlatego diagnostyka choroby wymaga dodatkowo przeprowadzenia odpowiednich badań laboratoryjnych.
Borelioza stawowa – Stan zapalny, obrzęk, bolesność i ograniczenie ruchomości stawów, jest częstym objawem zarówno we wczesnym jak i późnym stadium Stan ten ma charakter nawracający z ostrymi napadami zapalenia stawów i okresami remisji. Objawy choroby obejmują zwykle jeden lub kilka dużych stawów takich jak np. staw łokciowy czy kolanowy. Nieleczona przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki oraz odkładania się włóknika.
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (ACA) – Może pojawić się kilka a nawet kilkanaście lat od ukąszenia przez zarażonego kleszcza. Na skórze kończyn ale też twarzy i tułowia mogą pojawić się czerwone lub sinoczerwone zmiany i obrzęki. Skóra może stopniowo zanikać lub twardnieć, pojawiają się też owrzodzenia. Często zmianom skórnym towarzyszy ból, świąd i pieczenie. W tej odmianie boreliozy mogą występować także objawy ze strony innych narządów jak: wątroba, węzły chłonne, śledziona, niewydolność oddechowa, mięśnie i ścięgna. Podejrzewa się, że za odmianę skórną boreliozy może odpowiadać genogatunek krętka – afzelii.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania boreliozy jest fakt ukąszenia przez kleszcza oraz stwierdzenie występowania u pacjenta co najmniej jednego z jej objawów klinicznych. Diagnostyka laboratoryjna przy pomocy testów ELISA lub/i Western blot może stanowić dodatkowe potwierdzenie, ale nie podstawę rozpoznania choroby. Choroba wykryta we wczesnym stadium daje możliwość zastosowania właściwego sposobu leczenia, które jest najbardziej efektywne i skuteczne w początkowym stadium choroby. Większość wczesnych objawów boreliozy zanika samoistnie po kilku tygodniach, aby po dłuższym czasie uderzyć ze zwielokrotnioną siłą. Nieleczona borelioza jest niebezpieczna i może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie.

Leczenie

W Polsce leczenie boreliozy w zależności od stadium choroby i postaci klinicznej prowadzi się zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Kliniczne objawy boreliozy są często niespecyficzne i podobne do innych schorzeń, co może prowadzić do błędnej diagnozy. Zgodnie z dostępną literaturą prawdopodobnie tylko 1 na 7 przypadków boreliozy na świecie jest odpowiednio rozpoznawany. Podejrzewając boreliozę warto więc wybrać lekarza specjalizującego się w terapii chorób odkleszczowych, który nie tylko przeprowadzi właściwą diagnostykę i kurację ale także udzieli wskazówek dotyczących rehabilitacji wyniszczonego organizmu i układu odpornościowego.

Trwałe następstwa choroby

U osób wyleczonych z boreliozy mogą pozostać objawy wynikające z uszkodzenia tkanek. U większości ustępują one do kilku miesięcy od zakończenia terapii. Niestety u niektórych osób pozostają jako trwałe następstwo choroby. Objawami takimi mogą być m. in.: niewłaściwe odczuwanie bodźców w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych (parestezje), trwałe uszkodzenie nerwu twarzowego, obniżona tolerancja na stres, ubytki słuchu, zaburzenia poznawcze, deformacje stawów, trwałe zmiany skórne oraz tzw. borelioza stawowa oporna na antybiotyki.

Zespół po leczeniu boreliozy

Pomimo leczenia i niewykrywania krętków przy pomocy dostępnych badań diagnostycznych u 11-15% pacjentów obserwuje się brak poprawy lub nawrót objawów, takich jak przewlekłe zmęczenie, bóle stawów i mięśni, zaburzenia koncentracji, pamięci, chwiejność emocjonalną a także zaburzenia snu.

Profilaktyka

Grupy zawodowe, u których występuje podwyższone narażenie na kleszcze to pracownicy leśni, rolnicy, żołnierze, biolodzy i zbieracze runa leśnego. Jednak znalezienie kleszcza na skórze tak naprawdę może spotkać każdego, dlatego też warto wiedzieć jak uniknąć zarażenia

1. Edukacja

Z badań ankietowych wynika, że poziom wiedzy dotyczący zagrożeń i profilaktyki chorób odkleszczowych jest różny w różnych grupach zawodowych i społecznych. Poziom wiedzy wydaje się różnić także w zależności od kraju. Biorąc pod uwagę wzrastającą na przestrzeni lat liczbę przypadków boreliozy, wydaje się być istotnym aby znać i stosować właściwe działania profilaktyczne zapobiegające zarażeniu. Jeżeli dojdzie do wkłucia kleszcza kluczowym jest też znajomość potencjalnych objawów choroby, która zwiększa możliwość wczesnego wykrycia zarażenia a tym samym obniża ryzyko diagnozy choroby w jej późnym stadium.

2. Należy unikać kontaktu z kleszczami poprzez:

a. Unikanie miejsc bytowania kleszczy - są to przede wszystkim lasy liściaste, skupiska krzewów, zarośli i traw.

b. Odpowiedni ubiór w przypadku przebywania w rejonie bytowania kleszczy: ubrania zakrywające całe ciało takie jak koszula z długim rękawem, długie spodnie, skarpety, pełne, wysokie buty. Jasny kolor odzieży może pomóc wypatrzyć pasożyta, jeżeli ten przedostanie się na ubranie.

c. Stosowanie repelentów, czyli środków lub substancji odstraszających kleszcze.

i. Substancje naturalne pochodzenia roślinnego o działaniu odstraszającym kleszcze to m. in.: geraniol, citriodiol oraz olejki takie jak: oregano, wetiweriowy, sandałowy, cedrowy, anyżkowy, bergamotowy, cynamonowy, goździkowy, kokosowy, eukaliptusowy, geraniowy, lawendowy, cytrynowy, muszkatołowy, z kwiatów pomarańczy, mięty polnej, mięty pieprzowej, sosnowy, tymiankowy, cytronelowy, eukaliptusowy, kamfora. Olejki roślinne są ogólnie mniej skuteczne i zapewniają pewien stopień ochrony przez krótszy okres czasu niż związki syntetyczne. Związki pochodzenia roślinnego z reguły uważa się za mniej szkodliwe dla człowieka, należy jednak pamiętać, że niektóre z nich jak np. eugenol czy cytronelol także wykazują właściwości toksyczne dla kręgowców i mogą negatywnie wpływać na organizm. Dodatkowo przy stosowaniu na skórę często okazują się bardzo silnymi alergenami.

ii. Substancje syntetyczne

- DEET – jest bardzo skuteczny w odstraszaniu kleszczy jednak nadmierne lub niewłaściwe użycie produktów z tą substancją aktywną może wiązać się z podrażnieniem skóry a także objawami neurologicznymi. Jest bezwzględnie zakazany w przypadku noworodków do 2 miesiąca życia oraz u kobiet w ciąży. Zgodnie z dyrektywą Komisji 2010/51/UE z dnia 11 sierpnia 2010 r., „(…)Produkty zawierające DEET nie powinny zatem być stosowane u dzieci w wieku poniżej dwóch lat oraz powinny mieć ograniczone zastosowanie w przypadku dzieci w wieku od dwóch do dwunastu lat, z wyjątkiem sytuacji, w których ich stosowanie jest uzasadnione istnieniem ryzyka dla zdrowia ludzi (…)”. DEET wchodzi też w reakcje z tworzywami sztucznymi i powoduje ich rozpuszczanie się.

- ikarydyna – badania przeprowadzone na zwierzętach kręgowych nie wykazują jej wpływu na układ nerwowy. Może jednak powodować uczulenia i podrażnienia oczu. Nie należy stosować jej równocześnie z DEET, ponieważ mieszanka tych substancji jest silnie toksyczna dla człowieka.

- IR3535 – działa krócej niż dwa pozostałe związki. Wydaje się być stosunkowo nietoksyczny i biodegradowalny. Może powodować podrażnienia oczu i rozpuszczać tworzywa sztuczne.

- permetryna – jest stosunkowo mało toksyczna dla ludzi i słabo wchłaniana przez skórę. Co wydaje się być ważne, permetryna jest środkiem silnie toksycznym dla kotów, o czym powinni wiedzieć właściciele tych czworonogów.

iii. Urządzenia mechaniczne emitujące ultradźwięki - w dostępnej literaturze nie odnaleziono prac potwierdzających ich skuteczność.

Repelenty należy stosować zgodnie ze wskazówkami na etykietach. Tylko wtedy będą one działać w sposób właściwy i bezpieczny. Czas ochrony zależy od bardzo wielu czynników takich jak zastosowany repelent, temperatura, pora dnia, wilgotność, cechy osobnicze człowieka (potliwość, sposób odżywiania) a także gatunek kleszcza.

d. Kontrolę całego ciała, po przebywaniu w miejscach, w których mogą bytować kleszcze, w szczególności pod pachami, w okolicach uszu, wewnątrz pępka, pod kolanami, w pachwinach, wokół talii, we włosach. Zazwyczaj kleszcze nie żerują natychmiast po przedostaniu się na ciało żywiciela, dlatego istnieje szansa usunięcia ich nawet przed wkłuciem.

e. Sprawdzenie skóry i sierści towarzyszących na spacerach zwierząt. Jeżeli zaobserwowane zostaną wkłute kleszcze, należy je jak najszybciej usunąć.

f. Profilaktyka czynna (szczepienia) nie jest dostępna.

3. W przypadku gdy dojdzie do pokłucia:

a. Szybkie i prawidłowe usunięcie pasożyta ze skóry. Do usuwania kleszcza najlepiej posłużyć się pęsetą lub specjalnie do tego przeznaczoną kartą lub tzw. kleszczołapką, a miejsce wkłucia dokładnie zdezynfekować. Kleszcza powinno się usunąć w całości. Rozerwanie kleszcza zwiększa bowiem ryzyko zakażenia. Dawniej zalecano smarowanie tłuszczem, a nawet podpalanie pasożyta, obecnie jednak wiadomo, że w takich przypadkach kleszcz wydziela więcej śliny i może w krótkim czasie przekazać dawkę zakaźną patogenów.

b. Wizyta u lekarza, który może zadecydować opodjęciu dodatkowych działań profilaktycznych (tzw. profilaktyka poekspozycyjna), szczególnie w wypadku gdy doszło do licznych pokłóć przez kleszcze, oraz poinformuje o potencjalnych objawach, na które należy zwrócić uwagę.

c. Obserwacja organizmu pod kątem możliwych wczesnych objawów boreliozy, w tym przede wszystkim rumienia wędrującego - Wiedza dotycząca wczesnych objawów pomaga w rozpoznaniu choroby w jej wczesnym stadium a tym samym jej potencjalnie szybkie wyleczenie i niedopuszczenie do przejścia w jej późne i przewlekłe stadium.

d. Badanie kleszcza - wykrycie krętków Borrelia metodą PCR w kleszczu usuniętym z ciała powinno wzmóc czujność obserwacji pod kontem niepokojących objawów. Równocześnie należy pamiętać, że sam fakt zainfekowania kleszcza nie daje pewności co do transmisji (przekazania) choroby na żywiciela.

4. Dbanie o odporność organizmu

Codziennie mamy do czynienia z patogenami. Sam kontakt z daną bakterią zazwyczaj nie prowadzi do objawów chorobowych, ponieważ sprawny układ immunologiczny doskonale radzi sobie z „nieproszonymi gośćmi”. Według niektórych autorów ważnym czynnikiem wspomagającym organizm w powrocie do zdrowia w boreliozie jest suplementacja witaminowa. Czynniki takie jak niedobory witamin, brak ruchu czy używki mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie układu immunologicznego. Także antybiotyki mogą hamować przyswajanie witamin z pokarmu. Dodatkowo antybiotyki upośledzają odporność przez zaburzenie ilości i składu flory bakteryjnej jelit. Ważne jest więc dostarczenie organizmowi witamin A, D, E, C i B12 oraz suplementów diety budujących chrząstkę, a także odbudowa mikrobiomu.

5. Niestety, przebyta borelioza nie daje trwałej odporności na kolejne zakażenia. Dlatego nawet po wyleczeniu należy pamiętać o zachowaniach profilaktycznych.

Jak już wcześniej wspomniano, nie każdy kleszcz jest nosicielem krętków Borrelia sp. Nie każdy kontakt z zakażonym kleszczem skończy się też zachorowaniem, ponieważ wpływ na to ma zarówno czas bytowania kleszcza na skórze jak i stan funkcjonowania układu odpornościowego człowieka – żywiciela. Warto jednak znać metody profilaktyki, dzięki którym można uniknąć boreliozy. Dodatkowo, jeżeli działania profilaktyczne zawiodą, wiedza dotycząca możliwych objawów choroby może pomóc we wczesnym jej wykryciu a tym samym zminimalizować szkody, które mogłaby wyrządzić w organizmie.

Skrócony artykuł pod tytułem "Jak uchronić się przed boreliozą" opublikowano w czasopiśmie Harmonia nr maj/czerwiec 2021

Żródła

Bartosik K., Kubrak T., Olszewski T., Jung M., Buczek A. (2008). Prevention of tick bites and protection against tickborne diseases in south-eastern Poland. Ann Agric Environ Med, 15, 181-185.
Bortel-Badura M. (2018). Borrelia - inteligentna bakteria o wielu „twarzach”. Harmonia wydanie wrzesień/październik.
Brochocka A., Kasprzak J., Barczak T., Bennewicz J., Klimberg A. (2018). Działania mające na celu ochronę przed kleszczami i przenoszonymi przez nie patogenami. Hygeia, 53(1), 70-73.
Brodziński S., Nasierowski T. (2019). Zaburzenia psychotyczne w przebiegu zakażenia Borrelia burgdorferi–część I: epidemiologia, patogeneza, diagnostyka i leczenie neuroboreliozy. Psychiatr Pol., 53(3), 629-640.
Brown C. R., Lewis B. D. (1991). The efficacy of ultrasonic pest controllers for fleas and ticks. J S Afr Vet Assoc., 62(3), 110-113.
Center for Disease Control and Prevention: Traveler’s Health, Yellow Book, Chapter 3 - Environmental Hazards and Other Noninfectious Health Risks. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/noninfectious-health-risks/mosquitoes-ticks-and-other-arthropods 12.2019
Cholewiak-Góralczyk A. (2019). Kleszcze – coraz poważniejsze zagrożenie. Specjalistyczny Magazyn Lekarzy Weterynarii, (2).
Dankiewicz K., Tokarska-Rodak M., Weiner M. (2018)., Prophylaxis of Lyme borreliosis and rural residents’ awareness. Health Problems of Civilization. 12(1):1-6.
Dzierzęcka M., Barszcz K. (2010). Borelioza z Lyme u ludzi oraz zwierząt domowych i dziko żyjących. Kosmos, 59(1-2), 91-98.
Flisiak R., Pancewicz S. (2008). Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (http://www. borelioza. org/projekt_rekomendacji. doc).
Foster W. A., Lutes K. I. (1985). Tests of ultrasonic emissions on mosquito attraction to hosts in a flight chamber. J Am Mosq Control Assoc., 1(2), 199-202.
Gissler S., Heininger U. (2002). Borrelia lymphocytoma (“lymphadenosis benigna cutis”). Arch Dis Child. 87: 12.
Gliniewicz, A., Mikulak, E., Przygodzka, M. (2017). Methods of testing repellent efficiency against ticks. Przegl Epidemiol., 71(3), 457-465.
Godek, A. (2014). Various techniques of tick-borne diseases treatment–antibiotics, diet. New Medicine 3/2014.
Górkiewicz-Petkov A. (2006). Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn — współczesne rozpoznanie przypadków samoistnego zaniku skóry. Przegl Dermatol. 5: 589–596.
Halperin J.J., Baker P., Wormser G.P. (2013). Common misconceptions about Lyme disease. Am J Med. 126(3):264.e1-7.
Herrero L.J., Taylor A., Wolf S., Mahalingam S. (2015). Arthropod-borne arthritides. Best Pract Res Clin Rheumatol. 29: 259–274.
Huang F., Subramanyam B., Clark, J. (2002). Laboratory and field trials with commercial ultrasonic devices against three ant species (Hymenoptera: Formicidae). Agric. Urban Entomol. 19(1), 25-28.
Jansweijer J.A., van Oort R.J. (2015). Tricky ticks: the importance of Lyme carditis recognition. Neth Heart J., 23: 531–532.
James M. O., Hamidi O. P. (2017). Borreliosis Infection during Pregnancy. Ann Clin Cytol Pathol., 3(8), 1085.
Kiewra D., Dobracki W., Lonc E., Dobracka B. (2004). Ekspozycja na ukłucia przez kleszcze a występowanie rumienia wędrującego u pacjentów z boreliozą z Lyme na terenie Dolnego Śląska. Przegl Epidemiol., 58, 281-288.
Kociołek-Balawejder E., Złocińska A. (2009). Środki odstraszające owady (insect repellents) w ochronie ludzi. Prace Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu. Nauki Inżynierskie i Technologie, 1(57), 230-251.
Kościej, A., Skotnicka-Graca, U., Ozga, I. (2017). Rola wybranych czynników żywieniowych w kształtowaniu odporności dzieci.Probl Hig Epidemiol, 98(2), 110-117.
Krzyczmanik D., Sińczuk-Walczak H., Wittczak T., Cyran A., Pałczyński C., Walusiak-Skorupa J. (2012). Borelioza w praktyce lekarza medycyny pracy. Med Pr., 63(4), 483-492.
Legatowicz-Koprowska M., Walczak E. (2011). Borelioza — wciąż trudne wyzwanie.Forum Med Rodz. Vol. 5, No. 4, pp. 336-344.
Legatowicz-Koprowska M., Gziut A. I., Jezierski J., Ząbek J., Lipowski D., Walczak E., Wagner T. (2007). Borelioza serca – gorzka lekcja czy spóźniony sukces diagnostyczny? Opis przypadku. Kardiol Pol., 65, 1228-1230.
Legeay S., Clere N., Apaire-Marchais V., Faure S., Lapied B. (2018). Unusual modes of action of the repellent DEET in insects highlight some human side effects. Eur J Pharmacol., 825, 92-98.
Moczulski D. (2013). Słowo wstępne. Med Dypl., 2013/11.
Meng H., Li A. Y., Junior L. M. C., Castro-Arellano I., Liu, J. (2016). Evaluation of DEET and eight essential oils for repellency against nymphs of the lone star tick, Amblyomma americanum (Acari: Ixodidae).Exp Appl Acarol., 68(2), 241-249.
Oleksiewicz I., Koźmińska R., Pinar A., Martinkova L. (2010). Antykleszczowe i antyowadowe wykończenia dzianin. XXVI SEMINARIUM POLSKICH KOLORYSTÓW, 19.
Osiewicz M. (2015). Borelioza: jak postawić właściwą diagnozę. Med Trib Stomatol., nr 02 (luty).
Pancewicz S. A., Garlicki A. M., Moniuszko-Malinowska A., Zajkowska J., Kondrusik M., Grygorczuk S., Dunaj J. (2015). Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy chorób zakaźnych. Przegl Epidemiol., 69, 421-428.
Pantanowitz L., Telford III S. R., Cannon M. E. (2002). Tick‐borne diseases in transfusion medicine. Transfusion Medicine, 12(2), 85-106.
Państwowy Zakład Higieny Narodowy instytut Zdrowia Publicznego Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2005 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/
Państwowy Zakład Higieny - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2006 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/
Państwowy Zakład Higieny - Narodowy instytut Zdrowia Publicznego, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2016 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/
Państwowy Zakład Higieny - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2017 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/
Państwowy Zakład Higieny - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2018 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/
Parada-Turska J. Stawowa postać boreliozy — obraz kliniczny i leczenie. Reumatologia 2013; 51: 51–55.
Piekarska A. (2017). Borelioza a ciąża. Med Dypl., 2017/09
Pilotażowy program profilaktyki chorób odkleszczowych 2019-2023 https://www.power.gov.pl/media/81383/Zalacznik_17.pdf
Pleyer U., Priem S., Bergmann L., Burmester G., Hartmann C., Krause A. (2001). Detection of Borrelia burgdorferi DNA in urine of patients with ocular Lyme borreliosis. Br J Ophthalmol., 85(5), 552-555.
Przygodzka M., Mikulak E., Chmielewski T., Gliniewicz, A. (2019). Repellents as a major element in the context of prevention of tick-borne diseases. Przegl Epidemiol., 73(2), 269-280.
Rydz-Stryszowska I., Batko B., Krawiec P., Krzanowski M., Jurek-Krawiec M., Skura A., Dietla S.I.J. (2007). Boreliozowe zapalenie stawów. Przegl Lek. 64: 111–114.
Schmidt B. L., Aberer E., Stockenhuber C., Klade H., Breier F., Luger, A. (1995). Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in the urine and breast milk of patients with Lyme borreliosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 21(3), 121-128.
Schnarr S., Franz J.K., Krause A., Zeidler H. (2006). Infection and musculoskeletal conditions: Lyme borreliosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 20: 1099–1118.
Shannon E., and Bruzelius N. (2013). EWG’s Guide to Better Bug Repellents.
Smoleńska Z., Matyjasek A., Zdrojewski Z. (2016). Borelioza—najnowsze rekomendacje w diagnostyce i leczeniu. Forum Reumatologiczne Vol. 2, No. 2, pp. 58-64.
Stafford III K. C. (2006). Tick bite prevention and the use of insect r epellents. The Connecticut Agricultural Experiment Station. Avialiable on https://www.bethel-ct.gov/filestorage/1190/136/497/508/tickbiteprevention05.pdf
Stanek G., Fingerle V., Hunfeld K.P., Jaulhac B., Kaiser R., Krause A. Kristoferitsch W., O'Connell S., Ornstein K., Strle F., Gray J., (2011). Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect., 17(1):69-79.
Steere A.C., Strle F., Wormser G.P., Hu L.T., Branda J.A., Hovius J.W., Li X., Mead P.S. (2016). Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers., 2:16090.
Stefanoff P., Rosińska M., Zieliński, A. (2006). Epidemiologia chorób przenoszonych przez kleszcze w Polsce. Przegl Epidemiol., 60(1), 151-159.
Stricker, R. B., and Middelveen, M. J. (2015). Sexual transmission of Lyme disease: challenging the tickborne disease paradigm. Expert Rev Anti Infect Ther., Vol 13 (11); 1303-1306.
Śliwa L. (2011). Teratogenny wpływ bakterii Borrelia sp. na płody matek chorujących na boreliozę z Lyme. Nowa Med., 4/2011.
Węgielska, I., Suliburska, J. (2016). Wpływ leków na mikroflorę jelitową. Forum Zaburzeń Metabolicznych. Vol. 7, No. 1, pp. 1-7.
Węgrzyn D., Adamek K., Łoniewska B. (2017). Budowa bariery jelitowej. Pomeranian J Life Sci., 63(3).
Woś H. (2010). Borelioza, choroba przenoszona przez kleszcze. Pediatr Pol., 85(4), 371-374.
Wróblewska P., Adamczuk P., Galińska E. M., Chmielewska-Badora J., Zwoliński J., Chmielewski J. (2016). Mechanizmy infekcji patogenami przenoszonymi przez kleszcze na przykładzie bakterii: Anaplasma phagocytophilum i Borrelia burgdorferi. Medycyna Środowiskowa-Environmental Medicine, 19(2), 63-68.